FOBIA SOCIAL.
La medicina, como casi todas las disciplinas del quehacer humano, es muy vasta y se ha
ido dilatando cada vez mas con las contribuciones científicas de las ultimas décadas por
lo que pretender hilvanar una opinión ultima y acabada sobre un tema es una utopía, así que al cobijo de esa salvedad, abordaremos el tema de la fobia social o ansiedad social desde algunos prismas. Hablaremos sobre aspectos específicos y para tal efecto dividiremos el presente trabajo en introducción, epidemiología, etiología, diagnostico y tratamiento.
INTRODUCCIÓN.
Los Trastornos de ansiedad no aparecen como tales en la nosología diagnóstica hasta 1980 que se incluyeron en el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos mentales de la Asociación psiquiátrica Americana (DSM-III), sin embargo este sistema clasificatorio ya hacia alusión a los problemas de ansiedad desde 1968 año en que se publico el DSM-II, en ese manual se incluía la neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica .Dos autores son los pilares de esta revolución diagnostica que han sufrido los trastornos de ansiedad. Klein, con su trabajo de disección farmacológica de ansiedad, ayudo a diferenciar la neurosis de ansiedad en dos categorías diagnosticas: Trastorno de angustia y ansiedad generalizada. Marks y sus colegas Mostraron las evidencias necesarias para subdividir las neurosis fóbicas en agorafobia, fobia social y fobia simple (denominada fobia especifica en el DSM-IV). Kessler y col, 1998.
La fobia social es un trastorno que se desencadena por la interacción o exposición (real o fantaseada) a otras personas. Este padecimiento incluye muchos síntomas, la mayoría de ellos puedes agruparse en dos grandes categorías: 1.- alteraciones cognitivas ( piensan que su interacción social será inadecuada, su desempeño personal muy torpe y embarazoso, todas las personas se darán cuenta, se burlaran, será humillado, es el centro de atención, sobre el recaen todas las miradas, las personas se sustraen de sus actividades por ponerle atención ) y 2.- Alteraciones físicas (diaforesis, hiperídrosis palmar, rubicundez facial , temblor, voz entrecortada, sensación de ahogo y nudo en faringe, taquicardia, disnea, sensación de desmayo y mareo. den Boer y col 2001
Esta sintomatología provoca en el individuo distintos grados de ansiedad que puede ir desde una ligera sensación de malestar hasta verdaderas crisis de pánico o miedo y lo anterior hace que cuando las personas inician con el padecimiento, comiencen a evitar situaciones sociales y si la enfermedad continua, como es la regla, la severidad se incrementa a tal grado que ya no es necesario exponerse a situaciones sociales para desencadenar los síntomas que conllevan a la ansiedad, basta con pensar en tales situaciones y se puede llegar a tal extremo que hasta la propia convivencia familiar provoca síntomas.
El paciente reconoce la irracionalidad de sus miedos y temores pero son incapaces de afrontarlos, por el contrario, comienzan a evitar la interacción social con las repercusiones que esto conlleva como son menor roce social, deterioro de la actividad laboral, escolar. El nivel de inhabilidad funcional de los pacientes con fobia social impone una carga económica a la sociedad, no sólo por la dependencia económica y falta de productividad del paciente sino también por los problemas psicológicos que los pacientes desarrollan
EPIDEMIOLOGIA
La fobia social es un trastorno de ansiedad frecuente, incapacitante, que a pesar de ello y tal vez por las características inherentes al padecimiento, a menudo pasa sin diagnosticas, y por lo mismo pasa mucho tiempo antes de que puedan recibir tratamiento con las consecuencias que este panorama conlleva. (Meyers y col,.1984)
Una revisión de estudios epidemiológicos encontró que la prevalencia de por vida de la fobia social en adultos era de 2% a 5% con una proporción mayor de mujeres que los hombres ( 2.5 a 1.2) Sin embargo, se ha reportado un amplio rango en la tasa de prevalencia que va desde 0.4% hasta 16% en un estudio epidemiológico conducido por Basle. Los rangos tan amplio obedecen a las diferencias que se presentan al momento de seleccionar la muestra de pacientes, rangos de edad, cultura y metodología del estudio.
Las cifras continua y Myrick y col (1997) citan datos del mundialmente famoso estudio ECA donde se menciona que la fobia social tiene una prevalencia a lo largo de la vida de un 2.8%, pero ellos mismo menciona que esta cifra mucho mas alta de lo que originalmente se pensaba. Otro estudio el NCS (the national comorbidity survey ) conducido por Kesler y cols. encontró una prevalencia a lo largo de la vida de un 2 a 13.3%.
En este estudio nacional de comorbilidad (NCS) se encontró que las situaciones que mas provocan ansiedad en los paciente fóbicos son: hablar en público, hablar con extraños, conocer gente nueva, comer en lugares públicos, ser presentados en publico, reunirse con autoridades, hablar por teléfono, recibir visitas en casa, ser observado, escribir en presencia de otros, usar baños públicos. Este grupo de especialistas separó la fobia a hablar en público del resto de las fobias ya que ellos piensan que esa fobia tiene características diferentes como es el tener menos comorbilidad, responden mejor al taramiento. Ellos también piensan que las fobias tal vez podrían dividirse en fobias de ejecución y fobias de interacción. Kessler y col. (1998)
Los pacientes con fobia son sujetos jóvenes que se encuentra entre la segunda y tercer década de la vida alcanzando una presentación máxima alrededor de la pubertad y pocos casos surgen después de esta etapa. Sin embargo el promedio de edad a la cual se busca tratamiento ocurre algunos años después, alrededor de los 20 años.
Las características sociodemográficas más comúnmente encontradas en esta población es ser sujetos jóvenes, a menudo solteros, bajos niveles de escolaridad, pobre desempeño laboral, social, y que significan una gran carga económica social y moral para sus familiares.
COMORBILIDAD
Por las características inherentes al trastorno, las cuales suelen ser bastante incapacitante y da lugar a ansiedad extrema, evitación, deterioro laboral, social, depresión y abuso de sustancias (Liebowitz y col,. 1985). Es muy difícil que se encuentren paciente con fobia social exclusivamente, la regla es que los pacientes presenten, además, otros trastornos como ansiedad generalizada, fobias especificas, trastornos afectivos, ataques de pánico, trastorno obsesivo compulsivo y abuso de sustancias entre otros (Turner y cols. 1991 , Schéier y col 1992)
Boer y col (2001) menciona que aproximadamente un 80% de los pacientes con fobia social cumplen con criterios diagnósticos para una condición comórbida y que entre los mas frecuentes se encuentran los trastornos de ansiedad y depresión y la condición comorbida puede presentarse antes o despues de que inicio el padecimiento.
La asociación entre problemas de alcoholismo y fobia social es conocida , por ejemplo los pacientes con fobia social tienen hasta dos veces mas problemas con el alcohol que quien no sufre de este trasorno y por otro lado las personas con alcoholismo tiene hasta nueve veces mas frecuentemente fobia social que los no alcoholicos (Marshall-JR, 1994).
El TP y la fobia social son dos de los trastornos de ansiedad más comunes. Estudios anteriores sugieren altos índices de comorbilidad entre ambos trastornos. Con el fin de estudiar el patrón de dicha comorbilidad, estudiamos una muestra de 162 pacientes a quienes se le diagnostico TP en un hospital general. Encontramos que 35 pacientes (19.9%) cumplían con los criterios de fobia social conforme al Manual Estadístico y de Diagnostico de Trastornos Mentales, tercera edición revisada (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM-III-R).
Se encontró que los individuos con TP y fobia social tenían un peor nivel de funcionalidad y obtuvieron un puntaje más alto en la Escala de Depresión Hamilton. En un resumen, aunque parece que el TP no es más grave en pacientes con fobia social, su cuadro clínico es en realidad más grave en estos pacientes, y el trastorno de ansiedad por separación en la niñez parece ser un factor de riesgo para desarrollar uno o más trastornos en la edad adulta.
La comorbilidad entre la fobia social y el TP es común. Un número de estudios epidemiológicos encontraron que del 18 % al 44.9% de los individuos con fobia social tenía agorafobia y del 4.7% al 10.9% tenía TP, mientras que estos porcentajes variaron del 17% al 50% en muestras clínicas. Se ha reportado que la comorbilidad con agorafobia es más alta para la fobia social generalizada (19.2%) que para la fobia social especifica o no generalizada (7.8%), mientras que la comorbilidad con TP fue similar entre ambas subclases.
La comorbilidad entre TP y fobia social, índices que usualmente variaron del 12% al 22%. Los pacientes comórbidos eran jóvenes y solteros con mayor frecuencia, características sociodemográficas típicas de los pacientes con fobia social. La prevalencia de ansiedad por separación en la niñez (AS) encontrada en nuestro subgrupo de pacientes con TP y sin fobia social (11.8%) fue similar a la prevalencia reportada en varios estudios para pacientes con TP. Los resultados de éste y otros estudios indican una relación entre AS y TP, aunque también se ha reportado en forma amplia una relación entre AS y otros trastornos de ansiedad y trastornos afectivos. De acuerdo con nuestra información, Lipsitz y col. demostraron que la frecuencia de AS en la niñez en pacientes con al menos dos diagnósticos de trastornos de ansiedad en la edad adulta era mayor que en aquellos pacientes con un solo diagnóstico. En el TP, la frecuencia de AS fue de 7%, que aumentó hasta 20% cuando había comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, en el caso de fobia social fue del 8%, y se incrementó al 20% cuando había comorbilidad, y en trastorno obsesivo compulsivo fue del 10%, y aumentó al 32% cuando había comorbilidad. Así se podría concluir que AS constituye un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la edad adulta.
La fobia social se asocia fuertemente, en poblaciones clínicas y monunitarias, con otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos afectivos. En promedio, 80% de los pacientes con fobia social identificados en muestras comunitarias cumplieron con los criterios de diagnostico para otra condición de vida, demostrando que la comorbilidad tiende a ser la regla y no la excepción. Los trastornos de ansiedad se asociaron con mayor frecuencia a la fobia social (50% de los sujetos), seguidos por el trastorno depresivo mayor (20%) y el abuso del alcohol (15%). Estas cifras concuerdan con las de un análisis de cuatro sitios del Área de Acopio Epidemiológico de los Estados Unidos que involucró a 361 pacientes con fobia social diagnosticada conforme a los criterios del DSM-III-R.
La fobia social antecede al trastorno comórbido en 77% de los casos, indicando que la presencia de la fobia social predispone al paciente a un segundo trastorno psiquiátrico.
ETIOLOGIA.
La teorías tradicionales que proponian explicaciones causales se enfocaban o en traumas psicologicos o en diatesis biologìcas. Sin embargo la investigaciòn actual hace enfasis en un modelo psicobioloigco interactivo en el cual los estresores psicologicos ( conflictos internos y experiencias externas) convinados con una vulneravilidad biologica precipita y sostienes una enfermedad sintomatica.
Psicodinamia de la fobia social
Sobre la neurosis de ansiedad freud decia que era de capital importancia tomar en cuenta los factores biologicos y psicologicos cuando se intentaba dar algunas impresiones obre las teorias de este padecimiento. El estaba convencido de que estos dos aspectos eran relevantes. Las investigaciones modernas han confirmado ampliamente los supuestos freudianos sobre las interacciones biológicas y psicológicas.
Kagan y sus colegas (1988) observarón que los infantes que nacian con problemas(‘¿) , era difícil que asimilaran los cambios que se sucedian en su medio ambiente, lo cual favorecfia que los niños tuvieran una conducta inhibida secundaria a su temperamento y que esta conducta inhibida tambien se presentaba pero no a consecuencia del temperamento sino como resultado de un medio ambiente estresante y que estos factores ya sea uno o ambos a la vez favorecían que los niños fueran timido, quietos e inhibidos, ellos postulaban como estresores , las humillaciones y criticas de sus hermanos mayores, muerte de los padres.
Desde una persperctiva psicodinamica los sintomas de la fobbia social pueden ser entendidos como una formaciòn de compromisoentre la expresionde un deseo inaceptable o de una fantasia por un lado y la defensa contra ese deseo o fantasia por otro. El deseo inconciente de estos pacientes es ser el centro de atención y que puedan recibir una afirmación de los otros. Este deseo automáticamente produce una sensación de ser sensurados o desaprobados por la figura parental. Para evitar esta humillación imaginaria, las victimas de fobia social simplemente evitan situaciones donde esten en riesgo de ser evaluadas y desaprobadas por otros.
Los sentimientos de culpa tambien pueden jugar un rol central en los síntomas de la fobia social, ya que los paciente pueden experienciar inconcientemente una demanda agresiva de completa atención por parte de los otros. Esta demanda esta asociada con un deseo de herir o matar a los rivales.
El tercer topico encontrado en los paciente con fobia social es la ansiedad de separación . Muchas personas con fobia social temen que sus esfuerzos por obtener la autonomia y relacionarse con otros pueda resultar en perdida del cariño de los padres(Mahler, Pine Y Bergman, 1975) y esto tien que ver con conflictos en la etapa de individualización donde el ñiño empezaba a separarse de la madre para ir con sus pares pero regresaba con su madre para confirmar que no se habia ido o que no estaba molesta porque se había hido, si la madre era suficientemente tolerante el niño no tenia problemas pero si se hiba del lugar donde el niño la habia dejado o cuando este regresaba ella se encontraba molesta el bebe podría experimentar que era por su culpa y ya se inhibia el proceso de semaración.
Las características que le son afines a estas tres aproximaciones teoricas es una sensación de que puede ser criticado, ridiculizado, humillado, abandonado. Estaras introyecciones se establecen en etapas tempranas del desarollo
La teoría sobre la que descana el modelo cognitivo es que en el procesamiento de la información ocurren errores característicos (A.T Beck, 1976, A.T Beck y Rush, 1992). Por ejemplo, Beck (A.t. Bexk, 1976; A.T. Beck y Rush, 1992 ha propuesto que los pacientes con trastornos de ansiedad suelen sobreestimar los peligros o el riesgo en determinadas situaciones y esto produce afectos disforicos y conductas desadaptativas. Además, aparece un circulo vicioso que se perpetua cuando la las respuestas coductuales confirman y amplian negativamente las cogniciones distorsionadas (J.H. Wright, 1988) Se considera que las distorsiones cognitivas como las percepciones erróneas
El modelo cognitivo postula una relación estrecha entre cognición y emoción. El supuesto fundamenteal de esta terapia es que las respuestas emocionales dependen grandemente de las valoraciones cognitivas que se hacen de los estimulos. Beck y cols, han sugerido la existencia de dos niveles principales de procesamiento disfuncional de la información: Los pensamientos automáticos y las creencias báscias incorporadas en esquemas. Los pensamientos automáticos son las cogniciones que se producen rápidamentes cuando una persona se encuentra en una situación ( o rememorando un acontencimient). Estos pensamientos no sueles estar sujetos a un análisis racional y a menudo se basan en una lógica errónea.. A esta lógica errónea de los pensamientos automáticos reciben el nombre de errores cognitivos (A.T. Beck y col., 1979)
Los errores cognitivos mas comunes son: Abstracción selectiva (llegar a conclusiones basándose en una parte de la información disponible), Inferencia arbitraria (llegar a una conclusión sin evidencias que las fundamenten), Pensamiento absolutista (pensamiento del todo o nada, Magnificación y minimización (sobreestimar o subestimar la iomportancia de un atriburo personal, acontecimiento vital o una posibibilidad futura), Personalización (relacionar incidentes externos con un mismo) y Pensamiento catastrofista (predecir el peor resultado posible)
En los trastornos psiquiátricos existen grupos de esquemas desadaptativos que perpetúan el estado de ánimo disfórico e ineficaz o la conducta derrotista. Tambén se ha demostrado que los pacientes ansiosos presentan un sesgo atencional hacia los estímulos potencialmente amenazadores (Mathews y Macleod, 1987). Las personas con niveles de ansiedad son más propensas a incorporar información sobre una amenza potencial que las no ansiosas. Por otra parte tienden a interpretar las situaciones como excesivamente peligrosas o arriesgadas (Fitzgeral y Phillips 1991; Mathews y MacLeod, 1987)
Los pensamientos automáticos relacionados con los temas de dolor, amenaza, incotrolabilidad o anticipación de la falta de competencia aparecen en mayor medida en los pacientes con niveles elevados de ansiedad que en aquellos con baja ansiedad (Ingram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). En otros estudios sobre sesgos cognitivos se ha detectado una alta frecuencia de autoafirmaciones negativas ( C.R Glass y Furlong, 1990), creencias obre la inadecuación del propio comportamiento social o la incapacidad para cumplir los requerimientos de los demás (Wallace y Alden, 1991), malinterpretaciones de los estimulos corporales (McNelly y Foa, 1987) y sobreestimación de desgracias futuras ( Miezes y cols., 1987).Presentan desmoralización, ensimismamientos, predominio del procesamiento automático de la información y reducción de la capacidad cognitiva necesaria para la solución de problemas y realización de tareas (D.A Clark y cols., 1990; Ingram y Kendall, 1987; Ingram y Cols., 1987)
Cuando un paciente fobico se encuentra en situaciones que le producen malestar presenta taquicardía, temblor y rubor, sintomas que sugieren claramente una hiperactividad adrenergica. Estas observaciones han servido para reforzar la hipotesis de de que el sistema simpatico especialmente el sistema de receptores betadrenergicos, podría ser hiperactivo en los paciente con fobia social.
Levin y col (1993) midierón la respuesta cardiovascular en pacientes con fobia social cuando tenian que hablar en público, este mismo estudio lo realizarón pappa y col (1988), no encontrarón ninguna diferencia entre los pacientes y los sujetos control pero si lo hicierón sin embargo en pacientes con fobia social generalizada observarón que tenian menos activación cardiovascular que los pacientes con fobia especifica, estas diferencias tal vez apunte a uqe entre ambos subgrupos pueda haber diferencias biologícas.
Se realizo un enstudio donde se evaluo la capacidad de respuesta nnoradrenergica periferica en 15 pacientes con fobia social mediante un reto naturalistico para el sistema nervioso autonomo: la respuesta a un cambio postural (ortostarico) (Stein y cols, 1992 y 1994) en comparaciòn con 20 pacientes controles sanos, los pacientes con fobia social tenían respuestas exageradas de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial ante el cambio postural en comparación con los sujetos controles. Stein y col (1993) midierón la densidad de los B-adrenoceptores y su afinidad con los linfocitos de los pacientes con fobia social generalizada y descubrierón que esas personas no son diferentes de las personas normales, asi que con esa información disponible se puede suponer que el funcionamiento es diferente para la fobia social especifica y la generalizada, pero aun se esta lejos de establecer con presisión las caracteristicas del papel concreto que la disfuncón del sistema nervioso autonomo tien en estos trastornos.
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
Davidson y col (1993) utilizarón la espectroscopía con resnancia magnetica para medir la concentración de ciertos metabolitos cerebrales en 20 pacientes con fobia social y en 20 controles sanos. En el estudio se observo que los pacientes con fobia social tenian una concentración cerebral menors de N-acetil-aspartato respecto a otrs metabolitos en comparación con los sujetos normales.
Se ha utilizado ligandos que miden la densidad de los puntos de la recaptación de la dopamina y se ha observado que los pacientes con fobia social tienen una menor recaptación de dopamina estrial que los sujetos normales (tiihonen y col 1997). Estos resultados pueden hacer pensar que los pacientes con fobia social generalizada pueden tener una disfunsción del sistema dopaminergico estrial
La investigación sobre la neurobiología de la fobia social sugiere una disfunción de los receptores postsinápticos de sorotonina y una hipersensibilidad a la cafeína, CO2 y pentagastrina. Varios estudios sugieren una asociación de la fobia social con una transmisión subnormal en el sistema de la dopamina. Ultrasonidos neurales sugieren una disfunción el transportador presináprico de dopamina del cuerpo estriado.
Se han utilizado varios modelos para estudiar la neurobiología de la fobia social, incluyendo la evaluación de la función neurotransmisora central, respuesta al desafío químico, función neuroendocrina y ultrasonido neural.
En un estudio epiemiológo, más del 50% de los pacientes con fobia social no habían terminado la educación secundaria, más del 70% estaban en los dos cuartiles inferiores en términos de condición socioeconómica, y aproximadamente el 22% recibía pagos de la beneficencia, sugiriendo que eran incapaces de trabajar.
La efectividad de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) en el tratamiento de pacientes con fobia social indica que la función serotonérgica representa un papel en la etiología de esta fobia. La benzodiazepina clonazepam también ha mostrado eficacia en su tratamiento, y pudiera estar mediada por su efecto sobre la utilización de 5-HT en el cerebro. La fenfluramina, un agente liberador de serotonina, produjo un aumento significativamente mayor de cortisol en pacientes con fobia social en comparación con los sujetos control. Los hallazgos de este pequeño estudio fueron interpretados como evidencia de hipersensibilidad de los receptores 5-HT2 postsinápticos asociada con la respuesta ansiogénica en pacientes con fobia social.
La espectroscopia de resonancia magnética ha revelado que los pacientes con fobia social demostraron proporciones de señal a ruido de colina (Cho) y creatinina (Cr) significativamente menores en las áreas subcortical, talámica y caudal en comparación con controles de edad y sexo iguales. El N-acetil-aspartato (NAA) y la proporción de NAA a otros metabolitos fue significativamente menor en las regiones cortical y subcortical en pacientes con fobia social.
Malizia y colaboradores (citado en Bell y colaboradores, 1999) llevaron al cabo un estudio de provocación de síntomas utilizando tomografía por emisión de positrones y encontraron que las áreas activadas sólo por la experiencia de la fobia social fueron la corteza prefrontal dorso-lateral derecha y la corteza parietal izquierda. Cabe señalar que estas áreas cerebrales están involucradas en la planeación de respuestas afectivas y en la conciencia de la posición corporal.
Tiihonen y colaboradores demostraron, utilizando un b-CIT análogo de la cocaína marcado con 123I en tomografía computarizada por emisión de fotón, que las densidades de sitio de la recaptura de dopamina del cuerpo estriado son marcadamente menores en pacientes con fobia social que en sujetos control.
Existe evidencia de estudios familiares acerca de que la tendencia a la fobia social puede ser hereditaria, los estudios familiares mostraron un incremento triple en las tasas de fobia social en los parientes de los pacientes. Un factor patógeno es común putativo sería una dimensión temperamental llamada “inhibición conductual”, que conduce a AS, fobia escolar y trastorno de ansiedad en la edad adulta, tales como la fobia social y TP. Estos niños parecen ser introvertidos e inhibidos socialmente y responden a la novedad con silencio y aislamiento. En la edad adulta, exhiben poca asertividad, baja autoestima y una alta sensibilidad interpersonal. Estas características de personalidad son constantes en la información de nuestros pacientes de la muestra y también se han descrito en otras muestra de pacientes con TP y fobia social comórbidos.
En los primates se ha observado una asociación entre la ansiedad social y la hiperactividad del eje hipotalamo-hipofisiario-adrenal (Sassenrath, 1970;Sapolsky, 1982, 1989), por lo tanto es de esperarse que estos pacientes presenten hipercortisolemia y por lo mismo una excreción aumentada de glucocorticoides en orina , y más específicamente de cortisol libre en orina de 24 horas . Partiendo de esta información Thomas W. y Cols (1993) condujerón un estudio en 54 pacientes con fobia social a quien se les examino la excreción de cortisol libre en orina de 24 horas y a 64 pacientes se les hizo la misma medición solo que despúes de la administración de dexametasona y ellos no encontrarón evidencia de hiperactividad del sistema hipotalam-hipofisiario-adrenal.
DIAGNOSTICO
Las personas con fobia social, tienen un temor irracional, persistente y reconocible, de turbarse o verse humillados, cuando se desempeñan en situaciones sociales. Todos los individuos con fobia social, temen que su desempeño sea hallado deficiente de alguna manera y que esto conduzca a la turbación y humillación.
La fobia social se caracteriza por miedo ante la mirada de otros, la humillación y la vergüenza subsecuentes en distintas situaciones (eg; hablar en público, escribir en público, comer en público, escribir en público, esto se considera una fobia social específica, o no generalizada), o en todas o en la mayoría de las interacciones sociales (fobia generalizada
Un estudio reciente exploró la conciencia, conocimiento y percepción del trastorno de ansiedad social, así como prácticas terapéuticas actuales entre médicos de cuidados primarios y psiquiatras en Europa y los Estados Unidos. La mayoría de los psiquiatras y más de la mitad de los médicos de cuidados primarios estudiados declararon estar conscientes del trastorno de ansiedad social y ser capaces de reconocer los síntomas en sus pacientes. Sin embargo, la administración subsecuente de la sección de fobia social del cuestionario de la Minientrevista Neurosiquiátrica Internacional a pacientes que se habían presentado con otros diagnósticos psiquiátricos, pero que no se les había diagnosticado con trastorno de ansiedad social, reveló que casi 25% cumplían los criterios de selección para trastorno de ansiedad social. Los médicos han identificado el temor a situaciones sociales como síntoma principal sólo en 50% de estos pacientes, sugiriendo que el reconocimiento del medico del trastorno de ansiedad social permanece por debajo del óptimo.
Los pacientes con fobia social presentan taquícardia, temblor, rubor, enrojecimiento, aumento del tono muscular, debilidad en piernas, diseña, mareo, debilidad, sensación de desmayo, tinitus, vision borrosa, diaforesis
La fobia social comparte muchas caracterisitcas fenomenologicas con el trastorno de angustia y con frecuencia aparece acompañado de este sin embargo una exploración detallada del padecimiento hace la diferencia. En la fobia social encontramos que el paciente está muy preocupado por habalar en público, comer en público, escribir en público, utilizar sanitarios públicos y sentirse observado o ser el centro de antención. Por el contrario lo pacientes con átaques de pancio tienen miedo a conducir o viajar, ir a grandes almacenes, encontrarse en medio de multitudes, comer en restaurantes y utilizar acensores (Uhede y cols,.1991)
Otra diferencia es que las personas con fobia social no sufren crisís de pánico es pontaeas y no sienten angustia cuando estan sola ni se depiertan por una crisis de pancio. El miedo a una evaluaciòn negativa es la caracteristica cognitiva esencial en la fobia social.
La prevalencia de la fobia social puede setr sebestimada por los médicos generales debido a que, por su propia naturaleza, los pacientes se sienten inhibidos para la interacción social y son por lo tanto renuentes a consultar a su médico familiar.
Se reconocen dos subtipos direrentes de fobia social, no generalizada y generalizada. La fobia social no generalizada involucra una o dos situaciones sociales o de desempeño tal como hablar en publico, mientras que los individuos con fobia social generalizada temen a una gran variedad de situaciones sociales y de desempeño.
Los síntomas experimentados por pacientes con fobia social cuando anticipan o son puestos en una situación social de angustia corresponden a los de una respuesta al temor (es decir, papitaciones, temblores y sudoración)
La esencia del TAS es un miedo al ridículo que resulta de la percepción de que uno está siendo juxgado u observado por otros. La exposición a los estímulos fóbicos produce ansiedad, y las situaciones que producen ansiedad se sobrellevan con angustia o se evitan. La ansiedad no se debe relacionar con otro trastorno psiquiatrico o médico. El Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders (Manual Estadistico y de Diagnóstico de Trastornos Mentales) Cuarta Edición, divide el TAS, en dos tipos: especifico y generalizado. El trastorno de ansiedad específico es el miedo a un tipo de situación en particular, con mayor frecuencia el hablar en público. En contraste, el individuo que padece TAS generalizado exhibe ansiedad como respuesta a eventos diferentes. De hecho, puede constituir todo un reto distinguir el TAS especificado que es hablar en publico de lo que la mayoria de las personas experimentan como aprehención al hablar frente a otros. Una forma de diferenciar entre los dos es cuestionar al paciente sobre la angustia o el quebranto que están presentes con el miedo. El individuo que no padece TAS y que ha tenido que hacer una presentación en público a menudo describira ansiedad anticipatoria antes del evento, la presencia de ansiedad al inicio y una marcada disminución de ésta a medida que la presentacion progresa. Finalmente, cuando el TAS no está presente, muchas personas deseatían volver a hacer la presentación. Sin embargo, la persona con TAS experimenta ansiedad anticipatoria que aumenta a lo largo de la presentación y no deseará repetir la experiencia. El diagnostico del TAS generalizado requiere un cuetionamfiento sensible e inteligente sobre las situaciones que podrían poner ansiosa a una persona, tales como conocer gente, participar en grupos , escribir o trabajar frente a otros, comer o beber en público o tratar con figuras de autoridad.
El inventario de fobia social (SPIN, por sus siglas en ingles es un cuestionario autoaplicable de 17 preguntas que abarca los tres típos de síntomas más comunes de la fobia social como son: miedo, evitación fóbica y sintomas autonomicos como ruborización, sudoración y temblor.
Cada pregunta se califica del 0 al 4 con una calificación que va del 0 al 68. Esta escala es un instrumento que operacionaliza la severidad de la fobia social. CONNOR y cols (1998) cómenta que la pueba tiene validez confiable, y consistencia interna. La calificación total de la escala está directamente relacionada con la severidad del padecimiento, un paciente se considera sin síntomas si la calificación es 15 o menos, con síntomas leves si califica entre 15 y 26, con síntomas moderados si califica entre 26 y 34 y con síntomas severso si califica con un puntaje mayor a 41, CONNOR y cols., 1999.
TRATAMIENTO
La noción de que una predisposision genetica o biologica que es acttivada o exacervada por una convinaciòn de factores ambientales, neuropsicologicos y cognitivos/psicosociales pone de relieve la importancia de un tratamiento integral. Se incremntan las evdiencias que apuntan a señalar como una buena psicoterapia o un aterapia cognitiva conductual provoca cambios en el sistema de neurotrasmisores y ppor otro lado el hecho de que una farmacoterapia efectiva resulta en cambios en los procesos cognitivos y en otros aspectos psicologicos involucrados en estos trastornos.
Una estrategial de tratamiento integrada debe incluir terapia con medicamentos, técnicas conductuales y psicoterapia dinámica. Se han sugerido algunas directrices de manejo que incluyen la identificación de la causa subyacente (para erradicar la causa de los síntomas), consignar el probema de la comorbilidad, proveer alivio sintomático antes de iniciar la terapia psicológica y pedir al paciente que acepte la condición como una enfermedad psiquiatrica (para promover el cumplimiento con el tratamiento medicamentoso)
Los factores biológicos y psicológicos que subyacen a la fobia social pueden ser interdependientes. El reconocimiento de los temas psicodinámicos (sentimientos de pena, culpabilidad y ansiedad por separación) subyacentes a la ansiedad social de los pacientes contribuyen a que el clínico tenga un entendimiento completo del paciente y que su estrategia terapéutica sea integral.
MDODELOS FARMACOLOGICOS
foto de medicamentosEl modelo farmacológico es enorme en cuanto a las estrategias farmacológicas que se has utilizado a través del tiempo como son antidepresivos, Beta-bloqueadores, benzodiacepinas, Buspirona y otros fármacos.
ANTIDEPRESIVOS
Los primeroas antidepreivos que se conocierón fueron los antidepresivos triciclicos (ADT), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) luego le siguieron los tetraciclicos y estas familias se mantuveierón como las unicas alternativas de antidepreivos hasta que en la dedada de los ochentas surigierón los antidepresivos inhibidores selectivcos de la recaptura de serotonona (ISRS ) y a partir de esa decada se desato una cascada de nuevos productos la cual se inremento en la decada de los noventas hasta nuestros días que tenemos una enorme diversidad de antidepresivso.
Sobre los ADT, los ADT y los IMAO har4mos vreves apuntes ya que en la actualidad se usan muy poco.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.
La estructura de los antidepreivos triciclicos que incluyen aminas terciarias y secundarias es similar a las fenotiacinas. Lor triciclicos terciarios incluyen imipraminca, clorimipramina, amitriptilina, trimipramina y doxepina. Los triciclicos secundarios se forman a medidad que se metabolizzan las aminas terciarias, la imipramina se desmetila en desipramina, la amitriptilina en nortripytilina.
Estos antidepresivos han caido en desuso por los efectos secundarios que provocan. Pueden causar sedación, hipotensión ortostatica, taquicardia, aumento de peso anormalidades electrocardiográficas (aplanamiento o inversión de la onda T y depresion del segmento ST, retrasos en la conducción y arritmia) , insomnio, confusión. Disfunciones sexuales, sequedad de boca, vision borrosa, estreñimiento, retensión urinaria y otrs efectos secundarios menos freucnetes pero graves como es la toxicidad hepatica, depresion de la medula osea y disminución del umbral convulsivo.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. (ISRS)
Los ISRS incluyen la fluoxetina (fenilpropilamina de cadena recta), paroxetina (compuesto de fenilpiperidina), sertralina (derivado de la naftilamina), fluvoxamina y citalopram. Los ISRS parecen perfilarse como el tratamiento farmacologico de elección, pero el papel del tratamiento psicoterapéutico y farmacológico combinado o en secuencia no es muy claro. El tratamiento medicamentoso puede aliviar los síntomas de la fobia social, pero los patrones habituales de comportamiento elusivo pueden tardar mas tiempo en responder, por tanto, una estrategia combinada sería más efectivo que el tratamiento por sí solo.
Sternbach (1990), Schneier et al (1992), Black et al (1992), Van Ameringen et al (1993) y Perugi et al (1995) entre otros investigadores han conducido estudios con fluoxetina con dosis que van desde los 20 hasta los 56.7 mg diarios y han reportado mejorias de entre un 58% hasta el 100% de sus muestras.
Otros investigadores como Van Ameringen (1993), Katzelnik (1994), Munjack et al (1995) y Martins et al (1995) se han interesado por estudiar el efecto de la sertralina (50-170 mg/diario) y reportan mejorías que van de un 50 al 80%
Marshall y Schneier (1996) han observado que la fluxoetina, fuvoxamina, sentralina y paroxetina son efectivos en el tratamiento de la fobia social, aunque los estudios donde se han hecho stas observaciones son grupos pequeños. Por otro lado la seguridad, eficacia y el perfin faborable de lso ISRShace que estos farmacos sean considerados de elección frente a otras alternativas.
La clase de medicamentos estudiada más recientemente es la de los ISRS, y para estos existe creciente apouyo. Otra clase de medicamentos investigados incluyen a los antidepresivos tricíclicos, inhibidore de la monoamina oxidasa (IMAO), benzodiazepinas y bloqueadores-B.
Estudio controlado doble ciego reporte recientemente una mejoría significativa en pacientes con fobia social a los que se les prescribió paroxetina en comparación con aquellos a los que se les administró un placebo. En la tabla 3 se muestran los resultados de estudios abiertos y doble ciego que dieron tratamiento de ISRS a pacientes con fobia social. Existe muy poca experiencia con antidepresivos de doble acción, como la venlafaxina, en el tratamiento de la fobia social. Un estudio abierto con 17 pacientes mostró efectos faborables de la venlafaxina. La evidencia preliminar (un estudio abierto) también sugiere que el tratamiento de pacientes que no responden a los ISRS con venlafaxina los puede convertir en pacientes que sí responden a estos ISRS.
Estudios controlados doble ciego han mostrado que los pacientes con fobia social resoponden mejor a la fenelzina (un IMAO irreversible) que al alprazolam, atenolol o placebo. Sin embargo, el uso de la fenelzina es limitado debido a la potenciación del efecto presionante de la tiramina que puede desencadenar crisis de hipertensión. Se han obtenido resultados conflictivos con IMAO reversibles como moclobemida. La moclobemida fue significativmente mas efectiva que el placebo después de 8 semanas de tratamiento en un pequeño estudio doble ciego y en un extenso estudio de 12 semanas (N=578) en pacientes con fobia social. Sin embargo, un estudio controlado doble ciego de 12 semanas (N=583) posterior en pacientes con fobia social no mostró diferencias significativas entre la moclobemida y el placebo.
Los efectos secundarios son nauceas, cefalea, nerviosismo, insomnio, anorgasmia, disminución del apetito y cuando salierón estos medicamentos se les atribuia un aumento en el indice de suicidalidad en quienes los ingerian pero este efecto nunca se ha podido documentar cientificamente lo que se infiere al respecto es que tal vez por la ansiedad y el nerviosismo que provocan en pacientes que aun presenta la ideación suicida pueda ser que los haga mas proclives a hacerlo.
Otros antidepresivos
Bupropion.
Es una Fenilbutilamina monociclica de típo de la aminocetona, este antideprsivo en uno de los que mas causan disminución del humbral convulsivo, una de sus ventajas es que tien un menor riesgo de inducir mania
Benzodiazepinas
El clonazepam y el alprazolam han sido evaluados en unos cuantos estudios abiertos mostrando que son efectivos para la fobia social. En ensayos controlados pequeños, el clonazepam fue superior al placebo de forma significativa. El uso a largo plazo puede producir dependencia. En una revisión retrospectiva del uso de servicios y tratamiento médicos para trastornos de ansiedad en 100 pacientes (28 con fobia social), parece que las benzodiazepinas han sido sobreprescritas.
Se sabe que las benzodiacepinas de gran potencia como el alprazola y el clonacepam, reducen los sintomas de la fobia social (Lydiard y cols,. 1988). En un estudio que llevo a cavo Reiter y Col en el año de 1990 en 26 pacientes observo que el 85% de ellos obtuvierón una mejoria entre moderada y sigificativa con dosis de clonacepam que oscilarón entre 0.5 y 5.0 mg/día (dosid media de 2.1 )
Se realizo un esudio abierto con 14 pacientes a quienes se les dio alprazolam y se observo una mejoría en sus síntomas durante la primera, segunda semana y tercera semana (Reich y cols 1988)
Buspirona.
La buspirona, en dosis de hasta 60 mg/día, obtenian resultados relativamente buenos (liebowitz y cols.,1991). Munjack et al (1991) observo que en 81% de una muestra de 11 paciente obtuvierón un arespuesta favorable con 47.5. mg/dia, Schneier et al (1991) concluyo que 47% de us muestra de paciente (17) obtuvierón una mejoría con una dosis de 60 mg diarios
Inhibidores de la Monoaminooxidasa
Los compuestos hidrazinicos (Fenelcina e isocarboxazida) y los no hidrazinicos (Tranilcipromina) son o fuerón los compuestos más utilizados de esta familia. Existen compuestos reversibles como le moclobemida. Los compuestos hidracinicos se fijan de una manera irreversible a la enzima mitocondrial MAO típo A y B por todo el cuerpo y las incactivan . Esta incactivación dura dos semanas hasta que la enzima se vuelve a regenerar y el problema con esta inactivación es que la tirosina no se puede degradar y se acumula en el cuerpo rpovocando con ello cuadros de hipertensión severos
Liebowitz y col. (1988) utilizarón IMAO en una muestr ade 74 pacientes, la fenelzina resulto superior tanto al atenolol , como al placebo, sin que se observara diferencia diferencia significativa entre estos dos ultimos agentes
En un ensayo controlado con 45 pacientes distribuidos aleatoriamente entre tratamiento con fenelcina alprazola o placebo durante 23 semanas, los tres grupos mostrarón mejoría, sin que se observaran diferencias en los datos aportados por los mismos pacientes. No obstante alos pacientes que estuvierón en alprazolam y fenelcina obtuvierón mejores resultados en la Work and social Disability Scale
Los IMAO reversibles como la meclobemida son igual de efectivos que la fenelcina para el tratamiento de la fobia social y sin los riesgos de que se causa euna crisi hipertensiva, (Versiani y col ,.1992)
Beta-bloqueadores
Los Beta-bloquedores disminuyen la frecuencia cardiaca, el temblor, la xerostomia y con ello aumentan la calidad de ejecución de los pacientes y todo esto disminuye la ansiedad
Los bloqueadores-B pueden aliviar la ansiedad como una consecuencia secundaria de la reducción de los síntomas autónomos (es decir, temblores palpitaciones) Estos medicamentos han sido efectivos a corto plazo para el tratamiento de la ansiedad por desempeño. Independientemente de un promisorio trabajo anterior con atenolol, las investigaciones subsecuentes no han establecido una eficacia de los beta-bloqueadores en la fobia social generalizada.
Los betabloqueadores son efectivo para reducir la ansiedad de actuaciòn y los sintomas derivados de la hiperactividad del sistema simpatico (sudoraciòn, temblor), la dosis recomendada es de 10-40 mg de propanolol tomado una hora antes de que enferente a las situaciones estresantes (Libowitz y col.,1992)
Nuevos desarrollos
Pande y colaboradores investigaron recientemente la eficacia de la gabapentina para la fobia social en un estudio controlado que incluyó a 69 pacientes. Se administró gabapentina en un esquema de dosis flexible variando entre 900 y 3,600 mg/día. Sesenta y dos por ciento de los pacientes respondieron mientras que la respuesta al placebo fue de la respuesta al placebo fue de 51%.
MODELOS NO FARMACOLOGICO
Terapia cognitiva conductual
La teoría sobre la que descana el modelo cognitivo es que en el procesamiento de la información ocurren errores característicos (A.T Beck, 1976, A.T Beck y Rush, 1992). Por ejemplo, Beck (A.t. Bexk, 1976; A.T. Beck y Rush, 1992 ha propuesto que los pacientes con trastornos de ansiedad suelen sobreestimar los peligros o el riesgo en determinadas situaciones y esto produce afectos disforicos y conductas desadaptativas. Además, aparece un circulo vicioso que se perpetua cuando la las respuestas coductuales confirman y amplian negativamente las cogniciones distorsionadas (J.H. Wright, 1988) Se considera que las distorsiones cognitivas como las percepciones erroneas
El tratamiento cognitivo conductual trata de ayudar a personas para que se sobrepongan a reacciones de ansiedad en situaciones sociales y de desempeño, así como para que alteren las creencias y respuestas que mantienen este comportamiento. Un tipo de tratamiento, la terapia de grupo cognitiva conductual (TGCC), se da en 12 sesiones semanales, de 2 horas y media aproximadamente. Cuenta con seis elementos: explicacion cognitiva conductual de la fobia social, ejercicios estructurados para reconocer pensamiento inadaptado, exposición a simulaciones de situaciones que provocan ansiedad, sesiones de reestructuración cognitiva para enseñar a los pacientes a controlar pensamientos inadaptados, tareas en casa para la preparacion de situaciones sociales reales y una rutina de reestructuracion cognitiva administrada por el mismo.
La terapia cognitiva es un tratamiento a corto plazo, que suel durar 4-20 sesiones (J. Beck, 1995). En algunos casos se utilizan tratmientos muy cotros para problemas concretos, o bien tratamientos más largos para aquellos pacientes con padecimientos crónicos o especialmente graves. Y una vez qe finaliza el tratamiento pueden ser útiles unas seiones intermitenss de seguimiento, sobre todo para los pacientes con antecedentes de enfermedad recurrente.. Estas sesiones ayudan a mantener los resultados positivos, afianzar lo que se ha aprendido durante la terapia cognitiva y reducir las posibilidades de recaídas (Thase, 1992). La terapia cognitiva aborda el aquí y ahora.
L a recopilación meticulosa de un historial completo es un componente esencial de la fase inicial de tratamiento. Esto se complementa pidiéndole al paciente que escriba una pequeña autobiografía, como una de las primeras tareas que se le asignen. Este material se revisa en sesiones posteriores.
En la terapia cognitiva la mayor parte del esfuerzo terapéutico se dedica a trabajar problemas específicos o cuestiones de la vida actual del paciente. Se hace hincapié en un típo de abordaje orientado a los problemas por varias razones. En primer lugar dirigir la atención del paciente hacia los problemas actuales estimula la elaboración de planes de acción que puedan ayudar a contrarrestar los sentimientos de indefensión, deseperanza, evitación u otros síntomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos sobre las respuestas cognitivas frente a acontecimientos vitales recientes son más accesibles y verificables que los que se refieren a acontecimientos pasados. En tercer lugar, el trabajo reciproco sobre problemas actuales ayuda a prevenir el desarrollo de una dependencia excesiva o de una regresión en la relación terapéutica.
LA RELACION TERAPÉUTICA.
La relación que se establece en la terapia cognitiva se caracteriza por el alto nivel de colaboración entre el paciente y el terapeuta. Los dos actuan como un equipo de investigación que desarolla hipótesis sobre la validez de los pensamientos automáticos y de los esquemas o sobre la eficacia de determinados patrones de conducta. Beck y col ( a. T Beck, 1979) ha denominado a este típo de relación empirismo colaborativo. En este tipo de terapias el terapeuta sueles ser mucho más activo que en la mayoría de las psicoterpias.Generalmente, al principio del tratamiento, cuando los síntomas son más graves, se utiliza un enfoque mas directivo y estructurado.
Aunque el terapeuta puede sugerir estrategias específicas o asignar tareas diseñadas para combatir la ansiedad, siempre se le solicita al paciente que exprese sus ideas y sus impresiones y se hace hincapié en el componente de autoayuda.
El desarrollo de una relación de trabajo colaborativa depende de diversas características del terapeuta. Los profesionales amables y comprensivos que consiguen trasmitir una empatía adecuada, capacidad para generar confianza, demostrar un alto nivel de competencia y mostrarse ecuánime en situaciones de presión, terapeutas capaces de mantener un ritmo enérgico y concentración durante toda la sesión terapéutica.
Otros procedimientos que los terapeutas cognitivas utilizan en el empirismo colaborativo son: ofrecer información sobre la ejecución durante las sesiones, reconocer y manejar la trasferencia, individualizar las intervenciones terapeuticas y utilizar un sentido del humor suave.
Diversos procedimientos de estructuración que suelen utilizarse en la terapia cognitiva. Una de las técnicas más importantes es la utilización de una agenda terapéutica. Al principio de cada sesión, el terapeuta y el paciente elaboran juntos una pequeña lista de temas, que suele estar compuesta por 2-4 elementos. Es aconsejable configurar una agenda que: 1) pueda ser abordada dentro de los límites de tiempo de una sesion individual; 2) recoja material de la sesión anterior; 3) permita la revisión de las tareas asignadas y la proposición de nuevas asignaciones, y 4) contenga temas específicos que sean relevantes para el paciente.
El establecimiento de una agenda ayuda a contrarrestar los sentimientos de desesperanza e indefensión mediante la reducción de problemas aparentemente abrumadores a segmentos abordables. También ayuda a que los pacientes adopten enfoques orientados a la solución de sus problemas. La mera articulación de un problema de forma específica suele iniciar un proceso de cambio.
Cuando el trabajo sobre la agenda genera información relevante sobre un tema que no había sido previsto al principio de la sesión, el terapeuta y el paciente ddiscuten las ventajas de modificarla. La utilizacion de la agenda no debe ser excesivamente rígida.
PSICOEDUCACIÓN
El esfuerzo psicoeducativo suele empezar con el proceso de socialización del paciente a la terapia. En la fase de apertura del tratamiento, el terapeuta explica los conceptos básicos de la terapia cognitiva y presenta el formato de las sesiones de terapia. Al principio, el terapeuta explica la naturaleza de la relación terapéutica y se comentan las expectativas del terapeuta y del paciente. También se suele proporcionar material de lectura para reforzar el aprendizaje y profundizar el aprendizaje y p0rofundizar en la comprension de los principios de la terapia cognitiva (A.T. Beck y Greenberg, 1974; Burns, 1980, 1990; A.T. Beck y cols. 1985 a).
La mayor parte del trabajo psicoeducativo en la terapia cognitiva consiste en explicaciones o ilustraciones breves que van acompañadas de la asignación de tareas.
TECNICAS COGNITIVAS
La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al reconocimiento y posterior modificación de pensamientos automáticos distorsionados negativamente o ilógicos.Las cogniciones como los pensamientos automáticos y los esquemas son más potentes cuando están asociadas a respuestas emicionales intensas.
Tabla. Métodos para identificación y modificación de los pensamientos automáticos.
Interrogatorio socrático (descubrimiento guiado)
Utilización de los cambios de humor para demostrar los pensamientos automáticos en vivo
Ejercicios de visualización
Role-playing
Registro de pensamientos
Generación de alternativas
Examen de las evidencias
Descatastrofización
Reatribución
Ensayo cognitivo
Uno de los mitos acerca de la terapia cognitiva es que se trata de un tipo de terapia excesivamente intelectualizada. De hecho, la terapia cognitiva, tal y como fue formulada por Beck y cols. (A.T. Beck y cols., 1979), intenta incrementar el afecto y utiliza las respuestas emocionales como ingredientes fundamentales (J.H: Wright, 1988).
Una de las técnicas más habituales de la terapia cognitiva es el interrogatorio socrático (también denominada descubrimiento guiado). Formular preguntas que ayuden al paciente a cambiar una mente cerrada por la curiosidad y el afán de exploración. El interrogatorio socrático promueve el reconocimiento de cogniciones desadaptativas y el desarrollo de disonancia cognitiva sobre la validez de creencias firmemente asentadas.
El interrogatorio socrático suele consistir en una serie de preguntas de carácter inductivo capaces de revelar patrones de pensamiento desadaptativos.
Cuando las preguntas directas no consiguen poner de manifiesto un supuesto pensamiento automático, pueden utilizarse la visualización y el role-playing como métodos alternativos (A.T.Beck y cols; 1979).
El clínico solamente necesita pedir al paciente que se remonte a una situación problemática o que le provoque, emociones intensas y que describa los pensamientos que tuvo.
El role-playing se uti8liza para evocar pensamientos automáticos. El terapeuta realiza una serie de preguntas iniciales para establecer una situación concreta en la que se produzca una relación interpersonal o cualquier otro tipo de intercambio social capaz de provocar la aparición de un pensamiento automático desadaptativo. A continuación, y con el permiso del paciente, el terapeuta adopta el papel de la persona de la escena y facilita la ejecución de un conjunto de respuestas típicas.
El registro de pensamientos es uno de los procedimientos más utilizados para identificar los pensamientos automáticos. El método más simple es la técnica de las dos columnas.
El mismo ejercicio con tres columnas incluye una descripción de la situación, una lista de los pensamientos automáticos y el registro de la respuesta emocional.
El registro de pensamientos se explica durante la sesión de terapia y posteriormente se asignan tareas adicionales para casa.
También se puede asignar ejercicios específicos a fin de disponer una experiencia in vivo capaz de generar la aparición de pensamientos automáticos. Algunos ejemplos serían discutir una situación problemática con un miembro de la familia, afrontar una situación que provoca ansiedad o realizar una conducta que suele ser evitada. Lod pensamientos automáticos registrados durante estos ejercicios se analizan y se discuten durante la siguiente sesión terapéutica.
MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS.
En la terapia cognitiva no existe una división clara entre las fases de obtención y las de modificación de los pensamientos automáticos. De hecho, los procesos que se utilizan para identificar los pensamientos automáticos suelen ser suficientes para iniciar un cambio sustancial. A medida que los pacientes empiezan a reconocer la naturaleza desadaptativa de sus pensamientos, aumenta el grado de escepticismo sobre la valides de los pensamientos automáticos. Aunque los pacientes pueden empezar a cuestionar sus cogniciones distorsionadas sin necesidad de intervenciones terapéuticas específicas, la modificación de los pensamientos automáticos puede acelerarse si el terapeuta aplica el interrogatorio socrático y tros procedimientos básicos de la terapia cognitiva.
Las técnicas que se utilizan para la revisión de los pensamientos automáticos incluyen: 1) generar alternativa; 2) examinar las evidencias; 3) descatastrofizar; 4) reatribuir; 5) utilizar un registro diario de pensamientos distorsionados, y 6) aplicar el ensayo cognitivo.
La descatastrofización consiste en redefinir las consecuencias temidas de manera que estimule el afrontamiento y la solución de problemas.
Existen varias técnicas de reatribución: la psicoeducación sobre el proceso de atribución, el interrogatorio socrático para provocar la reatribución, los ejercicios escritos para reconocer y reforzar las atribuciones alternativas, y la asignación de tareas para evaluar la exactitud de las atribuciones.
El registro diario de pensamientos distorsionados. Este registro consiste en un panel de 5 columnas diseñado tanto para la identificación de las cogniciones desadapativas como para su modificación. Suele añadirse una cuarta (pensamientos racionales)y quinta (resultado) columnas al registro de pensamientos de tres columnas ya descrito. Se enseña al paciente a utilizar este instrumento para identificar y cambiar los pensamientos automáticos. En la primera columna se registran los acontecimientos estresantes o el recuerdo de un acontecimiento o situación estresante. En la segunda se registran los pensamientos automáticos y se les asigna un grado de veracidad (en qué medida piensa el paciente que son ciertos en el momento en que se producen) en una escala de 0 a 100. en la tercera columna se describe la respuesta emocional frente a los pensamientos automáticos. La intensidad de la emoción se puntúa de 0 a 100. la cuarta columna, la de los pensamientos racionales es la parte fundamental del registro. Se pide al paciente que se distancie de los pensamientos automáticos, evalúe su validez y piense y escriba cogniciones más racionales y realistas; (tabla 31.9).
El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a poner de manifiesto pensamientos automáticos y enseñar al paciente nuevas formas de desarrollar cogniciones más adaptativas. En primer lugar, se pide al paciente que utilice la visualización o el role-playing para identificar cogniciones distorsionadas que podrían aparecer en una situación estresante. Después, el paciente y el terapeuta modifican juntos las cogniciones desadaptativas. A continuación se utilizan nuevamente la visualización o el role-playing para practicar el patrón de pensamiento más adaptativo, y finalmente, se asigna como tarea practicar in vivo los patrones cognitivos recién adquiridos.
IDENTIFICACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS
El proceso de identificación y modificación de esquemas es más complejo que cambiar los pensamientos automáticos negativos, porque estas creencias nucleares están más profundamente enraizadas, peden ser subliminales o inconscientes y suelen haber sido reforzadas por años de experiencias vitales. Sin embargo, muchas de las técnicas descritas para los pensamientos automáticos también son eficaces cuando se trabaja sobre los esquemas.
A medida que el paciente adquiere experiencia en el reconocimiento de los pensamientos automáticos, surgen patrones repetitivos que sugieren la presencia de esquemas subyacentes. La modificación de esquemas requiere una atención constante, tanto dentro de las sesiones de terapia como fuera de ellas.
Entre las intervenciones cognitivas particularmente útiles para la modificación de esquemas se incluyen examinar las evidencias, elaborar una lista de ventajas e inconvenientes, generar alternativas y utilizar el ensayo cognitivo.
Tabla. Métodos para identificar y modificar esquemas
Interrogatorio socrático
Visualización y role-playing
Registro de pensamientos
Identificación de patrones recurrentes de pensamientos automáticos.
Psicoeducación
Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno
Examen de las evidencias
Elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes
Generación de alternativas
Ensayo cognitivo
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Las intervenciones conductuales se utilizan en la terapia cognitiva para cambiar patrones de conducta desadaptativos, reducir síntomas problemáticos y ayudar en la identificación y modificación de cogniciones desadaptativas. Como ya se dijo, el modelo cognitivo de terapia sugiere la existencia de una relación interactiva entre cognición y conducta. Los pacientes ansiosos suelen magnificar sus síntomas de malestar o las dificultades para hacer frente a determinadas situaciones. A continuación se explican dos técnicas conductuales, la programación, de actividades y la asignación gradual de tareas.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA COGNITIVA
Ludgate y cols. (1992) sugirieron que la terapia cognitiva debía ser considerada tratamiento de elección para los trastornos en que se haya demostrado su eficacia en investigaciones controladas (p. Ej; la depresión unipolar [no psicótica], los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos psicofisiológicos) y otras enfermedades para las que se haya desarrollado un método de tratamiento claramente detallado (p. Ej; los trastornos de la personalidad y el abuso de sustancias).
La experiencia clínica sugiere que son pacientes especialmente adecuados para la terapia cognitiva los que no presentan patologías graves de la personalidad, que han formado previamente intensas relaciones de confianza con otras personas significativas, que creen en la importancia de confiar en uno mismo y que son de naturaleza curiosa (Thase y Beck, 1992). Un nivel de inteligencia medio o por encima de la media también puede ser de utilidad, pero los procedimientos de la terapia cognitiva pueden simplificarse y adaptarse a aquellos pacientes con un nivel intelectual inferior a lo normal o con deterioro de la capacidad de aprendizaje o de la memoria.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El objetivo terapéutico ante los trastornos de ansiedad es la modificación de cuatro tipos principales de cogniciones desadaptativas que provocan ansiedad: 1) sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un acontecimiento temido; 2) estimación exagerada de la gravedad de un acontecimiento temido; 3) subestimación de la propia capacidad de afrontamiento; 4) subestimación poco realista de la ayuda que los demás pueden ofrecer. La mayoría de los autores recomiendan utilizar una combinación de técnicas cognitivas y conductuales para el tratamiento de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad (Alford y cols; 1990; Barlow y Cerney, 1988; A.T. Beck y cols; 1985 a; D.M.Clark y Beck, 1988)
El círculo vicioso entre las cogniciones catastrofistas y la activación fisiológica puede romperse mediante dos estrategias complementarias: la modificación de las cogniciones disfuncionales y la interrupción de la espiral de hiperactividad autónoma. Las intervenciones cognitivas más utilizadas son el interrogatorio socrático, la visualización, el registro de pensamientos, la generación de alternativas y la evaluación de las evidencias. Las técnicas conductuales como el entrenamiento en relajación y el control de la respiración, se utilizan para reducir la activación fisiológica. Asimismo, cuando las crisis se desencadenan en situaciones específicas (hablar en público, estar con mucha gente) la exposición gradual puede ayudar al paciente a controlar la situación temida y a superar los síntomas de angustia.
La terapia cognitiva para los trastornos fóbicos se basa en la modificación de las estimaciones poco realistas sobre el riesgo o peligro de las situaciones y objetos temidos y conductuales suelen utilizarse simultáneamente. Para una persona con agorafobia debe incluir el incremento progresivo de las experiencias sociales y la utilización del registro diario de pensamientos distorsionados para registrar y revisar los pensamientos automáticos desadaptativo.
La TGCC fue asociada con un beneficio a largo plazo en pacientes moderadamente afectados y mostró buenos resultados comparados con tratamientos farmacológicos (fenelzina, alprazolam). La terapia de grupo ha demostrado ser un tratamiento efectivo de la fobia social en comparación con grupos control o con píldora de placebo. Heimberg y colaboradores mostraron recientemente que a corto plazo (6 semanas), la fenelzina es superior a la TGCC, mientras que después de un tratamiento prolongado (12 semanas), esta diferencia desaparece (TGCC igual a fenelzina)
FARMACOTERAPIA PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Debido al gran número de manifestaciones y a la comorbilidd que a menudo se observa con el trastorno de ansiedad social (TAS), el especialista médico se puede preguntar “¿Cuál es la farmacoterapia correcta?”. Los tipos de farmacoterapia que son efectivas en el TAS generalizado incluyen antidepresivos, benzodiacepinas y anticonvulsivos.
Opciones farmacoterapeuticas para el TAS
Entre los tipos de medicamentos que se cree que son efectivos para el tratamiento del TAS están los antidepresivos, las benzodiacepinas, y los anticonvulsivos. Los bloqueadores B, como el propanolol y el atenolol, pueden ser útiles para el TAS especifico pero son menos efectivos en el tratamiento del TAS generalizado. Un estudio abierto con atenolol encontró que era efectivo para el tratamiento del TAS. Otros estudios no han logrado demostrar la efectividad del atenolol para el TAS en pruebas controladas por placebo. Cuando los bloqueadores beta se utilizan para el TAS específico, se administran dosis de 10-40 mg de propanolol o 50-100 mg de atenolol 60-90 minutos antes del evento que genere ansiedad. Estos agentes son más útiles para disminuir la descarga simpatomimética que resulta en palpitaciones, taquicardia, sudoración, o boca seca. Estos agentes son menos efectivos en el TAS generalizado y no tratan las comorbilidades que se observan con el TAS. Antes de utilizar bloqueadores B para un evento que genere ansiedad. La estrategia prudente es que el paciente tome una dosis de prueba en la tranquilidad de su hogar para descubrir si el o ella tiene tendencia a la hipotensión inducida por el bloqueador B o a un evento sincopal. Los bloqueadores B no deben utilizarse en pacientes con asma o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, y se deben recetar con cautela si se trata de pacientes con diabetes mellitus.
El uso de antidepresivos como tratamiento para el TAS está respaldado por una larga historia, y por mucho tiempo los inhibidores de la monoaminaoxidasa (IMAO) fueron considerados el tratamiento estándar. Los IMAO siguen siendo del TAS y, aunque tres están disponibles en los Estados Unidos (fenelzina, tranilcipromina e isocarboxacida), la mayoría de los estudios sobre los IMAO han analizado el uso terapéutico de la fenelzina. Todos los IMAO que se utilizan en la psiquiatría en los Estados Unidos son inhibidores irreversibles de la enzima de la monoaminaoxidasa. Por lo tanto, se deben evitar los alimentos fermentados o caducos que contengan tiramina, descongestionantes, epinefrina ( en trabajos dentales o cirugía menor); y medicamentos como la meperidina dextrometorfan y los inhibidores de la recaptura de la serotonina. Cuando los alimentos que contienen tiramina y los descongestionantes, se combinan con los IMAO peden causar hipertensión la cual pede resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. Si la epinefrina de un trabajo dental o una sutura se combina con lidocaína o novacaína, puede producir necrosis del tejido debido a que la epinefrina se metaboliza muy lentamente. La meperidina, el dextrometorfan, y los inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden producir un síndrome de serotonina cuando se administran junto con los IMAO, lo cual pede progresar hasta una consecuencia fatal. En contraste, los IMAO reversibles como la moclobemida y la brofaromina no desactivan la enzima permanentemente, por lo tanto no es necesario tomar en cuenta las restricciones dietéticas que se mencionaron previamente. En general, los IMAO no son medicamentos de primera línea en este punto, así que el paciente a menudo está descontinuando una prueba fallida de otro fármaco. La dosis de la fenelzina comienza con 15 mg por día y se incrementa 15 mg cada semana hasta llegar a una dosis diaria de 45-60 mg. La fenelzina puede administrarse como una sola dosis ( por lo general al momento de acostarse) o dividirse a lo largo del día en dosis espaciadas. Aunque la vida media del fármaco no es larga, la inhibición de la enzima dura alrededor de 3 semanas, así que cualquier medicamento que inhiba la recaptura de la serotonina no se debe administrar hasta al menos tres semanas después de la última dosis del IMAO. Un enfoque similar se utiliza para la tranilcipromaina, con una dosis del IMAO. Un enfoque similar se utiliza para la tranilcipromina, con una dosis inicial de 10mg al día y que puede llegar a 30-40 mg al día. Se ha demostrado la eficacia de los IMAO en el tratamiento del TAS en los casos de la fenelzina, la tranilcipromina, la moclobemida, y la brofaromina.
Otro tipo de antidepresivo que se introdujo en la misma época que los IMAO son los antidepresivos tricíclicos (ATC). Ha habido reportes abiertos sobre la eficacia de la imipramina y la comipramina para el tratamiento del TAS. El único estudio controlado por placebo de los ATC para el TAS fue de imipramina, y sus resultados fueron negativos. Simpson y col. Compararon la imipramina con el placebo en una prueba con ocho semanas y encontraron que el ATC no era más efectivo que el tratamiento con placebo para el TAS. Es posible que la comipramina sea efectiva porque es el antidepresivo triciclico mas serotoninergico y tiene un perfil diferente de inhibición de la recaptura que la imipramina.
Las benzodiacepinas se han utilizado para tratar los trastornos de ansiedad, y se ha demostrado que el clonazapam es efectivo para el TAS. Davidson y col. encontraron en una prueba doble-ciego, controlada por placebo de 10 semanas, que el clonazapam (dosis promedio de 2.4 mg al día) produjo resultados de “extraordinaria mejoría” o “gran mejoría” en el 78% de los sujetos comparado con el 20% de aquellos que recibieron el placebo. Otros reportes han sugerido la efectividad del clonazepam, así como del alprazolam. Aunque existen distintos enfoques en cuanto a la dosificación con clonazapam, la preferencia de este autor es comenzar con 0.25 mg dos veces al día. Después de 3-4 días, la dosis se incrementa a 0.5 mg, dos veces al día. Esto minimiza la sedación que se puede apreciar al inicio del tratamiento. La dosis promedio de clonazapam fue de 2,4 mg al día en el estudio Davidson, pero clínicamente muchos pacientes responderán bien a una dosis de 1.0-1.5 mg diarios.
El uso de las benzodiacepinas para el tratamiento del TAS debe estar acompañado de una evaluación de los beneficios y las desventajas. Las benzodiacepinas tienen la ventaja de empezar a actuar relativamente rápido, generalmente son bien aceptadas después de que el paciente se adapta a la sedación, y son un tratamiento efectivo para trastornos de ansiedad comórbidos que son comunes en la población con TAS. Las desventajas del uso de las benzodiacepinas incluyen el desarrollo de dependencia fisiológica, la falta de efectividad en trastornos depresivos mayores comórbidos, y la necesidad de estar alerta en cuanto a un posible abuso de sustancias, especialmente abuso de alcohol, que ocurre en casi el 19% de los individuos con TAS.
Se han sugerido que la buspirona es efectiva es efectiva para el TAS con base en un número de pruebas y estudios abiertos. Dos pruebas de buspirona controladas por placebo para el tratamiento del TAS han sido pruebas negativas porque el tratamiento con buspirona no fue más efectivo que el tratamiento con placebo. Sin embargo, una variable confusora en uno de los estudios es que la dosis promedio de buspirona utilizada en una prueba controlada por placebo fue de 32mg al día comparada con una dosis promedio de 57mg diarios en pacientes que respondieron a la buspirona, y una dosis promedio de 37mg diarios en aquellos que no tuvieron esa respuesta.
La introducción de los ISRS ha logrado que el tratamiento del TAS sea más sencillo y seguro. Se ha reportado que todos los ISRS son efectivos en el TAS. Las pruebas doble-ciego controladas por placebo han demostrado la efectividad de la fluvoxamina, la paroxetina, y la sertralina en el TAS. Algunos reportes estudio abierto han sugerido que la fluoxetina y el citalopram también son efectivos. Como se mencionó anteriormente, la paroxetina es el único medicamento que está aprobado por la FDA para su uso en el tratamiento del TAS.
Series de estudios abiertos han sugerido la efectividad de la fluoxetina en dosis promedio que varían de 26-54 mg diarios en el tratamiento del TAS. Clínicamente, la dosificación con fluoxetina comienza con 10-20 mg diarios. Cuando se inicia en 10 mg diarios, la mayoría de los médicos clínicos incrementaran a 20 mg después de una semana de tratamiento. Se demostró una mejoría en un estudio abierto prueba de 12 semanas de tratamiento del TAS con citalopram. La dosis para los 22 pacientes sometidos a estudio fueron 20mg al día durante la semana 1 y 2, después aumentó a 40 mg diarios.
Van Ameringen y col. compararon el tratamiento del TAS con sertralina o placebo en una prueba de 20 semanas y demostraron la superioridad del ISRS. Otro estudio que examinó la efectividad de la sertralina en el TAS utilizó un estudio cruzado doble-ciego en que los pacientes recibieron sertralina en dosis de 50-200 mg diarios furante 10 semanas, o placebo durante 10 semanas. Se observó una importante mejoría en la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) (Escala de Ansiedad Social de Liebowitz) después del tratamiento con sertralina, pero no con placebo. La sertralina se administra a menudo en dosis de 25 mg diarios durante 4 días, despues aumenta a 50 mg diarios durante cinco dias (utilizando paquetes de muestra), seguido por una prescripción de 100 mg diarios.
Se ha demostrado que la fluvoxamina es superior al placebo en en tratamiento del TAS en dos estudios controlados por placebo. En el primero de los dos estudios, 30 pacientes con TAS recibieron, en forma aleatoria, tratamiento con fluvoxamina o placebo. Despues de 12 semanas de tratamiento, se observó una mejoria en seven pacientes (46 %) que recibían fluvoxamina en dosis de 150 mg diarios con un paciente (7%) que mostró mejoría con tratamiento del placebo. En un estudio doble-ciego controlado por placebo de 12 semanas en el que participaron múltiples centros, el tratamiento del TAS con fluvoxamina resultó en una calificación Clínica Global Improvement (Mejoría Clinica Total) de “extraordinaria mejoría” en el 42.9 % de los sujetos que recibieron fluvoxamina comparado con el 22.7% de aquellos en el grupo tratados con el placebo. En este estudio, el 91.3 % de los sujetos tenía TAS generalizado. La dosis promedio diaria de fluvoxamina fue de 202 mg diarios.
Se ha demostrado una serie de estudios que la paroxetina es eficaz en el tratamiento del TAS. En uno de los primeros reportes sobre la efectividad de la paroxetina en el tratamiento del TAS, Stein y col. trataron a 36 pacientes con TAS usando paroxetina hasta en dosis promedio de 47.9 +- 6.2 mg diarios durante 11 semanas. Treinta pacientes completaron las 11 semanas, y de éstos, 23 (77%) mostraron una “extraordinaria mejoria” o “gran majoría” y una disminución en la LSAS de 75.1+-25.4 en linea basal hasta 37.2+- 32.5 para la semana 11. A dieciseis pacientes que habían respondido al tratamiento se les indicó aleatoriamente continuar con el uso de la paroxetinao, después del perioso de disminución de síntomas, recibir un placebo. Solo uno de ocho pacientes que seguian recibiendo paroxetina recayeron, comparado con cinco de ocho que recibieron placebo. Mancini y Ameringen reportaron que el tratamiento abierto con paroxetina fue efectivo en 15 de 18 sujetos con TAS en una prueba de 12 semanas. Tres estudios, uno de ellos empleó una estrategia de sificación flexible de 20-50 mg diarios, demostraron la superioridad de la paroxetina sobre el placebo en el tratatamiento del TAS. Las comparaciones establecidas entre regímenes de dosis flexibles y dosis fijas sugierierón que 20 mg de paroxetina al dìa es una dosis efectiva. La dosis inicial de paroxetina es usualmente de 10-20 mg al día.
Se han encontrado que otros antidepresivos tambíen son efectivos en el tratamiento del TAS, aunque los estudios son en su mayoría estudios abiertos o reportes de casos. Se ha sugerido que la Venlafaxina es efectivo en el tratamiento del TAS. En una serie de casos Kelsey encontró que la venlafaxina produjo mejoría en los sintómas del TAS en ocho de nueve pacientes, en quienes la mayoría de los antidepreeivos habian fracasado. La dosís promedio dde venlafaxina fue de 146.5 mg. Diarios. Un segundo reporte tambíen ha sugerido la efectividad de venlafaxina en pacientes que no habían respondido a un ISRS.
Se ha reportao que la nefazodona es eficaz en el tratamiento del TAS. Van ameringen y col y Kelsey y col han reportado estudios aberiertosde la nefazodona en el TAS. Ambos estudios encontratòn que la nefazodona es u tratamiento efectivo y bien tolerado. En el reporte Kelsey la dosis promedio de nefazodona fue de 450+-31.6 mg al día..
Tambíen se ha reportado que la gabapentina es efectivo en el TAS. Pande y colegas reportarón una prueba aleatorizada controlada con placebo de 69 pacientes con TAS quienes recibierón gabapentina en dosis de 900-3600 mg diarios o placebo. En la conclusion de este estudio de 14 semanas, se observo que los pacientes que estaban recibiendo gabapentina tuvierón una disminución de 27.3 puntos en la LSAS comparado con una disminución de 11.9 puntos observada en acientes que recibierón placebo.
CONCLUSION
Aun en nuestros días, tres décadas después, todavía hay mucho que aprender acerca de las causas y tratamiento de este trastorno.
Estudios epidemiológicos han demostrado que la fovia social es común en la población en general y es probablemente subrreportada en la práctica general debido a que, por su propia naturaleza, los pacientes se muestran reunentes a buscar tratamiento. La demora en buscar ayuda para la fobia social no complicada conlleva a una prevalencia alta de comorbilidad y, en consecuencia, incapacidad y riesgo de suicido mauores. Ademas, la incapacidad del paciente para funcionar como un miembro normal y productivo de la comunidad aporta una carga económica al que la sufre y a la sociedad. El diagnostico y tratamiento temprano de la fobia social puede prevenir el desarrollo de una condición comorbida y el consecuente incremento en incapacidad. Las causas de la fobia social quedan por determinarse. Existe evidencia de que una combinación de factores biológicos y psicológicos contribuyen al desarrollo de la fobia social. Un enfoque actual de la investigación es el papel de los subtipos de receptor de serotonina en la etiología de la fobia social. Los estudios de ultrasonido neural sugieren asimismo una diferencia en el sistema dopaminérgico entre pacientes con fobia social y controles normales.
Los ISRS, que ya han probado ser eficaces en trastornos depresivos y de ansiedad, aparecen como los más promisorios para el tratamiento de la fobia social alguans veces en conjunción con la psicoterapia. La eficacia de los antidepresivos de acción doble es un tema actual de investigación.
Se debe tomar en cuenta una serie de consideraciones cuando se esta tratando el TAS. Debe considerarse si es generalizado o especifico, si coexiste con el uso de sustancias. Dado la alta comorbilidad que existe con el trastorno depresivose debe tener en cuenta para elegir el antidepresivo adecuado.
Los cambios conductual se suceden a lo largo de las semanas y no de los días por lo cual se le debe de informar al pacietne para que no decaiga su animo y se le debe de conminar a enfrentarse paulatinamente a situaciones que causaban ansiedad esto con la finalidad de desensibilizarse. La clave de esta desensibilizaciòn es iniciar con las situaciones menos estresantes y progresivamente enfrentar las situaciones que generen mayor ansiedad. La terapia de exposisiòn es basttante útil para comenzar a revertir las conductas de evitación en el TAS
CIT-neuropsiqué 